Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче свидетельства о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов
Форма
Лицевая сторона
ЗАПРОС
НА ВЫДАЧУ (ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ) СВИДЕТЕЛЬСТВА
О ДОПУСКЕ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ К ПЕРЕВОЗКЕ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ
В Госавтоинспекцию

наименование подразделения Госавтоинспекции
Сведения о транспортном средстве:

марка, модель, тип транспортного средства

идентификационный номер (VIN), государственный регистрационный номер
Сведения о собственнике транспортного средства:

наименование организации

или фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес: субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение, квартира, офис

Сведения о владельце транспортного средства (перевозчике):

наименование организации

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

адрес: субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение, квартира, офис

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес: субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира

вид, номер документа, подтверждающего полномочия представителя, кем выдан, дата выдачи, срок действия

Прошу рассмотреть вопрос о выдаче (продлении срока действия) свидетельства о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов на указанное транспортное средство, удовлетворяющее техническим требованиям ДОПОГ как EX/II, EX/III, FL, AT или MEMU
(зачеркнуть ненужное)
с правом перевозки грузов:  
(указываются классы опасных грузов в соответствии с положениями части 2 ДОПОГ

и номера ООН веществ или изделий в соответствии с Перечнем опасных грузов, предусмотренным главой 3.2 ДОПОГ)
«		»		20		г.			
							подпись	фамилия, инициалы заявителя	

оборотная сторона
Личность и полномочия заявителя установлены, документы проверены и приняты.
«		»		20		г.		ч.		мин.			
дата и время принятия документов	подпись	фамилия, инициалы должностного лица	
В приеме запроса и документов отказано в связи с  

«		»		20		г.		ч.		мин.			
дата и время возврата документов заявителю	подпись	фамилия, инициалы должностного лица	

Запрос и документы получены.			
	подпись	фамилия, инициалы заявителя	
Проверки по автоматизированным учетам
«		»		20		г.		ч.		мин.			
дата и время проверки	подпись	фамилия, инициалы должностного лица	
Результат осмотра транспортного средства:
- идентификационные данные:	соответствует/не соответствует
(зачеркнуть ненужное)
- изменения маркировки:	выявлено/не выявлено
(зачеркнуть ненужное)
- конструкция транспортного средства
ДОПОГ и законодательству в области безопасности
дорожного движения:	соответствует/не соответствует
(зачеркнуть ненужное)
«		»		20		г.		ч.		мин.			
дата и время осмотра транспортного средства	подпись	фамилия, инициалы должностного лица	
Решение по запросу:
(отметить знаком «√» принятое решение)
	ВЫДАТЬ свидетельство о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов	
	ПРОДЛИТЬ срок действия свидетельства о допуске транспортных средств к перевозке

опасных грузов серии		№		

«		»		20		г.		ч.		мин.			
дата и время принятия решения	подпись	фамилия, инициалы должностного лица	
Свидетельство о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов получил(а).
Серия, номер свидетельства (при выдаче):		№		

«		»		20		г.			
							подпись	фамилия, инициалы заявителя	

	ОТКАЗАТЬ в выдаче (продлении срока действия) свидетельства о допуске транспортных
	
средств к перевозке опасных грузов в связи с  

«		»		20		г.		ч.		мин.			
дата и время принятия решения об отказе	подпись,
печать	фамилия, инициалы должностного лица	
Об отказе в выдаче (продлении срока действия) свидетельства о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов уведомлен(а).
«		»		20		г.			
							подпись	фамилия, инициалы заявителя