Форма № 1ПР
ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ (ПО ПОЧТЕ)
В орган регистрационного учета  Отдел по вопросам миграции МО МВД России «Апатитский»

от Иванова Ивана Ивановича, 16 апреля 1976 г.р. 
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Прибыл(а) из Томская область, Таежный район, пос. Лесной, ул. Набережная, д. 16, кв. 25 
(указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) гражданина(ки))
* Законный представитель  
(указать: отец, мать, опекун, попечитель,

Ф.И.О., паспортные данные)
Прошу зарегистрировать по месту пребывания с “	1	”	августа		2020	г.	

по “	1	”	августа		2021	г.	
Жилое помещение предоставлено Кураев Сергей Макарович 
(Ф.И.О. лица, предоставившего помещение)
Основание свидетельство о государственной регистрации права 78-NBE № 658978 выдано Управление Федеральной регистрационной службы по Мурманской области 28.12.2014 г. 
(документ, являющийся основанием для временного проживания)
Адрес места пребывания: город, поселок, село и т.д. Мурманская область, г. Апатиты 

ул.	Ленина	дом	16	корпус	2	квартира	3	

Документ, удостоверяющий личность: вид	паспорт	серия	0123	№	456789	

выдан	Отделение УФМС России по Томской области в Таежном районе	Код	443-982	
	(наименование органа, учреждения)			

Дата выдачи “	20	”	марта		2010	г.	

Свидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить по почте	х	выдать на руки		
Предупрежден об ответственности за предоставление ложных сведений
либо подложных документов	Подпись заявителя		

Дата “	1	”	08		2020	г.	
** Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской Федерации.
(Подпись лица, предоставившего жилое помещение)  

Конт. телефон	918-96-38	E-mail (при наличии)		
Адрес фактического проживания:
город, поселок, село и т.д.  Мурманская область, г. Апатиты

ул.	Ленина	дом	16	корпус	2	квартира	3	

Документ, удостоверяющий его личность: вид	паспорт	серия	9876	№	543210	

выдан	Отдел УФМС России по Мурманской области в городе Апатиты	Код	336-789	
	(наименование органа, учреждения)			

Дата выдачи “	17	”	июня		2012	г.	
Документ, являющийся основанием владения (пользования) жилым помещением:
свидетельство о государственной регистрации права 78-NBE № 658978 выдано Управлением 
(серия, №, дата выдачи, наименование органа, учреждения)
Федеральной регистрационной службы по Мурманской области 28.12.2014 г.

*** Приложение: адресный листок прибытия по форме № 2, листок статистического учета прибытия по форме № 12П (заполняется при регистрации по месту пребывания на срок от 9 месяцев и более)
Принятое решение

“		”				г.		
							(Ф.И.О., подпись должностного лица органа регистрационного учета)	
Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания №