АНКЕТА
ООО «Бригантина»
(наименование гостиницы, санатория, дома отдыха, пансионата, кемпинга, туристской базы
или другого подобного учреждения)
г. Москва ул. Павлова, д. 6
(адрес (регион, район, город, населенный пункт))
комн.	302	
1. Фамилия (при наличии)       Костин

2. Имя (при наличии)       Игорь

3. Отчество (при наличии)       Олегович

4. Дата рождения «	05	»	06		1964	г.	5. Пол муж./жен.		
6. Место рождения: страна     СССР

регион    Рязанская область

район  

город     г. Рязань

населенный пункт  

7. Гражданство     РФ

8. Документ, удостоверяющий личность: вид      паспорт

серия	99 09	номер	111111	выдан «	25	»	06		2009	г.	

Срок действия (для заграничного паспорта)	«		»				г.	
орган, выдавший документ    ОУФМС России по Ленинскому району 

г. Рязани	код	990-000	
9.1 Законный представитель  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

10. Место жительства (при отсутствии места жительства – место пребывания):
страна    Россия

регион    Тверская область

район  

город  г. Тверь

населенный пункт  

ул.	Весенняя	, дом	1	корп.		кв.	16	

(оборотная сторона)
11. Прибыл «	06	»	08		2020	г. Выбыл «	09	»	08		2020	г.	

12. Зарегистрировал «	06	»	08		2020	г. Подпись	подпись	
Блок машиночитаемых данных
	
Ф.И.О.