В управление социальной защиты населения 
					Администрации города Иванова
					От __________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
					проживающего (-ей) по адресу:
					_____________________________________________
					телефон ______________________________________
					паспорт гражданина РФ № ______________________
					выдан ________________________________________
						               (кем выдан, дата выдачи)
					_______________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты

Прошу назначить  и перечислять установленную ежемесячную денежную выплату

на лицевой счет _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

на почтовое отделение _________________________________________________________

С правилами предоставления дополнительных мер социальной поддержки в денежной форме  ознакомлен (ознакомлена).

«________» ____________________ 20___ г. 				__________________
										         (подпись)

Получатель выплаты в течение десяти дней после наступления событий, которые влекут за собой изменение общего размера ежемесячной денежной  выплаты либо прекращение права на ее получение (изменение места жительства,  состава семьи) обязан представить управлению социальной защиты населения  администрации города Иванова документы, подтверждающие такие события.

«________» ____________________ 20___ г. 				__________________
										         (подпись)