Форма № 1
ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ
В орган регистрационного учета  Отдел по вопросам миграции МО МВД России «Апатитский»

от Иванова Ивана Ивановича, 16 апреля 1976 г.р. 
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Прибыл(а) Томская область, Таежный район, пос. Лесной, ул. Набережная, д. 16, кв. 25 
(указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) гражданина(ки))
Законный представитель  
(указать: отец, мать, опекун, попечитель,

Ф.И.О., паспортные данные)
Прошу зарегистрировать по месту пребывания с “	1	”	августа		2020	г.	

по “	1	”	августа		2021	г.	
Жилое помещение предоставлено Кураев Сергей Макарович 
(Ф.И.О. лица, предоставившего помещение)
Основание свидетельство о государственной регистрации права 78-NBE № 658978 выдано Управление 
(документ, являющийся основанием для временного проживания)
Федеральной регистрационной службы по Мурманской области 28.12.2014 г.

Адрес места пребывания: город, поселок, село и т.д. Мурманская область, г. Апатиты

ул.	Ленина	дом	16	корпус	2	квартира	3	

Документ, удостоверяющий личность: вид	паспорт	серия	0123	№	456789	

выдан	Отделение УФМС России по Томской области в Таежном районе	Код	443-982	
	(наименование органа, учреждения)			

Дата выдачи “	20	”	марта		2010	г.	

Свидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить по почте		выдать на руки	Х	
Подпись заявителя, законного представителя (ненужное зачеркнуть)  

Дата “	1	”	08		2020	г.	
Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Подпись лица, предоставившего жилое помещение  

Документ, удостоверяющий его личность: вид	паспорт	серия	9876	№	543210	

выдан	Отдел УФМС России по Мурманской области в городе Апатиты	Код	336-789	
	(наименование органа, учреждения)			

Дата выдачи “	17	”	июня		2012	г.	
Подпись заявителя и лица, предоставившего жилое помещение, заверяю
	“		”				г.	
(подпись и Ф.И.О. должностного лица)	М.П.							
Принятое решение  

“		”				г.		
							(Ф.И.О., подпись должностного лица органа регистрационного учета)	
Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания №