Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
в случаях, предусмотренных Градостроительным
кодексом Российской Федерации"

                                Управление архитектуры и градостроительства
                                               Администрации города Иванова

От застройщика:
___________________________________________________________________________
 для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица,
                      юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
      должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель
             (контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,
___________________________________________________________________________
                телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты
                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК);
___________________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации
                    и почтовый адрес, телефон, e-mail,
___________________________________________________________________________
представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail, ИНН,
                                  ОГРНИП;
___________________________________________________________________________
  для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый
                   адрес, телефон, e-mail, представитель
___________________________________________________________________________
           (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail
___________________________________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО
                        от "____" ___________ 20___ г.

Прошу внести изменения в разрешение на строительство от "____" ____________
20____ г. N _______________________________________________________________
объекта капитального строительства ________________________________________
__________________________________________________________________________,
                           наименование объекта
расположенного по адресу: _________________________________________________
                               субъект, город, улица, номер дома и т.д.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Право на пользование землей закреплено ____________________________________
                                             наименование документа
_______________________________ от "___" __________ 20___ г. N ____________
Строительный   процесс  планируется  осуществлять  на  следующих  земельных
участках:
1. ________________________________________________________________________
              субъект, город, улица, номер дома, номер участка
2. ________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________,
право на пользование которыми закреплено:
1. ________________________________________________________________________
                          наименование документа
_____________________________ от "___" _____________ 20___ г. N ___________
2. ________________________________________________________________________
                          наименование документа
_____________________________ от "___" _____________ 20___ г. N ___________
3. ________________________________________________________________________
                          наименование документа
_____________________________ от "___" _____________ 20___ г. N ___________
Строительство  (реконструкцию)  планируется  осуществить  в  соответствии с
      ненужное зачеркнуть
проектом __________________________________________________________________
                  (индивидуальный/типовой; наименование проекта)
от ____________ N _______________________________ серия ___________________
Необходимость   внесения   изменений  в   разрешение  на  строительство  от
"___" _________ 20___ г. N ______________ обусловлено следующими причинами:
___________________________________________________________________________
          указываются причины внесения изменений на строительство
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительно информируем:
1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:
___________________________________________________________________________
 для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица,
                      юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
             должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,
___________________________________________________________________________
         банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);
___________________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации
                    и почтовый адрес, телефон, e-mail,
___________________________________________________________________________
                               ИНН, ОГРНИП;
___________________________________________________________________________
  для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый
                          адрес, телефон, e-mail
Право выполнения работ по подготовке проектной документации закреплено ____
___________________________________________________________________________
      наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации,
                               его выдавшей
Работы выполнены на основании договора (контракта) от "____" ______ 20__ г.
N ____________
Проектирование  объекта  осуществлено  в  соответствии с  градостроительным
планом земельного участка N __________________ от "____" ________ 20___ г.,
утвержденным ______________________________________________________________
                               наименование документа
____________________________ от "___" _____________ 20___ г. N __________,
проектом планировки территории ____________________________________________
                                     наименование проекта планировки
__________________________________________ от "___" _____________ 20___ г.,
утвержденным ______________________________________________________________
                                 наименование документа
___________________________ от "___" _____________ 20___ г. N ____________,
проектом межевания территории _____________________________________________
                                      наименование проекта межевания
__________________________________________ от "____" ____________ 20___ г.,
утвержденным ______________________________________________________________
                             наименование документа
_____________________________ от "___" _____________ 20___ г. N ___________

2. Сведения об объекте капитального строительства

┌──────────────────────────────────┬────────────────┬─────────────────────┐
│      Наименование показателя     │     Единица    │По проекту (Плановые)│
│                                  │    измерения   │                     │
└──────────────────────────────────┴────────────────┴─────────────────────┘
          I. Общие показатели объекта капитального строительства

Строительный объем - всего            куб. м          _____________________
в том числе надземной части           куб. м          _____________________
Общая площадь                         кв. м           _____________________
Площадь встроенно-пристроенных        кв. м           _____________________
помещений
Количество зданий                     штук            _____________________
Количество этажей                     штук            _____________________
Количество секций                     секций          _____________________

                            II. Нежилые объекты

         Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы,
              детские сады, объекты культуры, спорта и т.д.)

Количество мест                                       _____________________
Количество посещений                                  _____________________
Вместимость                                           _____________________
____________________________________                  _____________________
          (иные показатели)
____________________________________                  _____________________
          (иные показатели)

                   Объекты производственного назначения

Мощность                                              _____________________
Производительность                                    _____________________
Протяженность                                         _____________________
____________________________________                  _____________________
          (иные показатели)
____________________________________                  _____________________
          (иные показатели)
Материалы фундаментов                                 _____________________
Материалы стен                                        _____________________
Материалы перекрытий                                  _____________________
Материалы кровли                                      _____________________

                    III. Объекты жилищного строительства

Общая площадь жилых помещений (за     кв. м           _____________________
исключением балконов, лоджий, веранд
и террас)
Количество квартир - всего            штук/кв. м      _____________________
в том числе:
1-комнатные                           штук/кв. м      _____________________
2-комнатные                           штук/кв. м      _____________________
3-комнатные                           штук/кв. м      _____________________
4-комнатные                           штук/кв. м      _____________________
более чем 4-комнатные                 штук/кв. м      _____________________
Общая площадь жилых помещений (с      кв. м           _____________________
учетом балконов, лоджий, веранд
и террас)
Материалы фундаментов                                 _____________________
Материалы стен                                        _____________________
Материалы перекрытий                                  _____________________
Материалы кровли                                      _____________________

                       IV. Стоимость строительства

Стоимость строительства объекта -     тыс. рублей     _____________________
всего
в том числе
строительно-монтажных работ           тыс. рублей
Продолжительность строительства       месяцы
___________________________________________________________________________

Обязуюсь   обо  всех  изменениях,  связанных  с  приведенными  в  настоящем
заявлении    сведениями,    сообщать    в    управление    архитектуры    и
градостроительства Администрации города Иванова
___________________________________________________________________________

_______________           _______________          ________________________
  (должность)                (подпись)                    (Ф.И.О.)
                                М.П.

Внесение изменений  в разрешение на строительство либо мотивированный отказ
во внесении изменений в разрешение на строительство прошу _________________
                                 выслать почтой/выдать на руки в управлении
                                    архитектуры и градостроительства/выдать
                                       на руки в многофункциональном центре