Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
в случаях, предусмотренных Градостроительным
кодексом Российской Федерации"

                                Управление архитектуры и градостроительства
                                               Администрации города Иванова

От застройщика:
___________________________________________________________________________
 для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица,
                      юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
      должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail, представитель
             (контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О.,
___________________________________________________________________________
                телефон, e-mail, ИНН, банковские реквизиты
                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК);
___________________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации
                    и почтовый адрес, телефон, e-mail,
___________________________________________________________________________
представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail, ИНН,
                                  ОГРНИП;
___________________________________________________________________________
  для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый
                   адрес, телефон, e-mail, представитель
___________________________________________________________________________
           (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail
___________________________________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО
                        от "____" ___________ 20___ г.

Прошу выдать разрешение на строительство __________________________________
                            в полном объеме/на отдельный этап строительства
объекта капитального строительства ________________________________________
___________________________________________________________________________
           наименование объекта (указывается этап строительства)
__________________________________________________________________________,
расположенного по адресу: _________________________________________________
                              субъект, город, улица, номер дома и т.д.
___________________________________________________________________________
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
                           субъект, город, улица, номер дома, номер участка
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
право на пользование которым закреплено ___________________________________
                                                наименование документа
_______________________________ от "___" _____________ 20__ г. N __________
Строительный   процесс  планируется  осуществлять  на  следующих  земельных
участках:
1. ________________________________________________________________________
               субъект, город, улица, номер дома, номер участка
2. ________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________,
право на пользование которыми закреплено:
1. ________________________________________________________________________
                          наименование документа
_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N ________
2. ________________________________________________________________________
                          наименование документа
_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N ________
3. ________________________________________________________________________
                          наименование документа
_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N ________
Строительство  (реконструкцию)  планируется  осуществить  в  соответствии с
    ненужное зачеркнуть
проектом __________________________________________________________________
               индивидуальный/типовой; наименование проекта
от ____________ N ________________________________ серия __________________
Дополнительно информируем:
1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:
___________________________________________________________________________
 для юридического лица указываются: полное наименование юридического лица,
                      юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
             должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,
___________________________________________________________________________
         банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);
___________________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О., адрес регистрации
                    и почтовый адрес, телефон, e-mail,
___________________________________________________________________________
                               ИНН, ОГРНИП;
___________________________________________________________________________
  для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес регистрации и почтовый
                          адрес, телефон, e-mail
Право  выполнения  работ  по  подготовке  проектной документации закреплено
___________________________________________________________________________
      наименование, реквизиты документа и уполномоченной организации,
                               его выдавшей
___________________________________________________________________________
Работы  выполнены на основании договора (контракта) от "___" ______ 20__ г.
N ____________
Проектирование  объекта  осуществлено  в  соответствии  с градостроительным
планом  земельного участка N ______________ от "____" ___________ 20___ г.,
утвержденным ______________________________________________________________
                               наименование документа
_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N _______,
проектом планировки территории ____________________________________________
                                   наименование проекта планировки
__________________________________________ от "____" ____________ 20___ г.,
утвержденным ______________________________________________________________
                                наименование документа
_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N _______,
проектом межевания территории _____________________________________________
                                    наименование проекта межевания
__________________________________________ от "____" ____________ 20___ г.,
утвержденным ______________________________________________________________
                               наименование документа
_______________________________ от "____" _____________ 20___ г. N ________

2. Сведения об объекте капитального строительства

┌─────────────────────────────────┬──────────────┬────────────────────────┐
│    Наименование показателя      │   Единица    │  По проекту (Плановые) │
│                                 │  измерения   │                        │
└─────────────────────────────────┴──────────────┴────────────────────────┘
          I. Общие показатели объекта капитального строительства

Строительный объем - всего         куб. м         _________________________
в том числе надземной части        куб. м         _________________________
Общая площадь                      кв. м          _________________________
Площадь встроенно-пристроенных     кв. м          _________________________
помещений
Количество зданий                  штук           _________________________
Количество этажей                  штук           _________________________
Количество секций                  секций         _________________________

                            II. Нежилые объекты

         Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы,
              детские сады, объекты культуры, спорта и т.д.)

Количество мест                                   _________________________
Количество посещений                              _________________________
Вместимость                                       _________________________
_______________________________                   _________________________
        (иные показатели)
_______________________________                   _________________________
        (иные показатели)

                   Объекты производственного назначения

Мощность                                          _________________________
Производительность                                _________________________
Протяженность                                     _________________________
__________________________________                _________________________
        (иные показатели)
__________________________________                _________________________
        (иные показатели)
Материалы фундаментов                             _________________________
Материалы стен                                    _________________________
Материалы перекрытий                              _________________________
Материалы кровли                                  _________________________

                     III. Объекты жилищного строительства

Общая  площадь  жилых  помещений   кв. м          _________________________
(за исключением балконов, лоджий,
веранд и террас)
Количество квартир - всего         штук/кв. м     _________________________
в том числе:
1-комнатные                        штук/кв. м     _________________________
2-комнатные                        штук/кв. м     _________________________
3-комнатные                        штук/кв. м     _________________________
4-комнатные                        штук/кв. м     _________________________
более чем 4-комнатные              штук/кв. м     _________________________
Общая площадь жилых помещений (с   кв. м          _________________________
учетом балконов, лоджий, веранд
и террас)
Материалы фундаментов                             _________________________
Материалы стен                                    _________________________
Материалы перекрытий                              _________________________
Материалы кровли                                  _________________________

                            IV. Стоимость строительства

Стоимость строительства объекта -  тыс. рублей    _________________________
всего
в том числе
строительно-монтажных работ        тыс. рублей
Продолжительность строительства    месяцы
___________________________________________________________________________

Обязуюсь   обо  всех  изменениях,  связанных  с  приведенными  в  настоящем
заявлении    сведениями,    сообщать    в    управление    архитектуры    и
градостроительства Администрации города Иванова
___________________________________________________________________________

_______________           _______________          ________________________
  (должность)                (подпись)                    (Ф.И.О.)
                                М.П.

Разрешение  на  строительство либо мотивированный отказ в выдаче разрешения
на строительство прошу ____________________________________________________
                    выслать почтой/выдать на руки  в управлении архитектуры
           и градостроительства/выдать на руки в многофункциональном центре