Форма № 1ПР
ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ
В орган регистрационного учета  

от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Прибыл(а) из  
(указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) гражданина(ки))
* Законный представитель  
(указать: отец, мать, опекун, попечитель,

Ф.И.О., паспортные данные)
Прошу зарегистрировать по месту пребывания с “		”				г.	

по “		”				г.	
Жилое помещение предоставлено  
(Ф.И.О. лица, предоставившего помещение)
Основание  
(документ, являющийся основанием для временного проживания)
Адрес места пребывания: город, поселок, село и т.д.  

ул.		дом		корпус		квартира		

Документ, удостоверяющий личность: вид		серия		№		

выдан		Код		
	(наименование органа, учреждения)			

Дата выдачи “		”				г.	

Свидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить по почте		выдать на руки		
Предупрежден об ответственности за предоставление ложных сведений
либо подложных документов	Подпись заявителя		

Дата “		”				г.	
** Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской Федерации.
(Подпись лица, предоставившего жилое помещение)  

Конт. телефон		E-mail (при наличии)		
Адрес фактического проживания:
город, поселок, село и т.д.  

ул.		дом		корпус		квартира		

Документ, удостоверяющий его личность: вид		серия		№		

выдан		Код		
	(наименование органа, учреждения)			

Дата выдачи “		”				г.	
Документ, являющийся основанием владения (пользования) жилым помещением:

(серия, №, дата выдачи, наименование органа, учреждения)

*** Приложение: адресный листок прибытия по форме № 2, листок статистического учета прибытия по форме № 12П (заполняется при регистрации по месту пребывания на срок от 9 месяцев и более)
Принятое решение

“		”				г.		
							(Ф.И.О., подпись должностного лица органа регистрационного учета)	
Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания №