В орган регистрационного учета: Миграционный пункт отделения полиции по Шемуршинскому району МО МВД России «Батыревский»
от Поляковой Ирины Михайловны, 15.05.1955г.р.
Документ, удостоверяющий личность:
вид паспорт гражданина РФ   серия 9708   №   805305
выдан  ОУФМС России по Томской обл. в Таежном р-не
код 805-305 дата выдачи «25» декабря 2008 г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ
В связи с выбытием к постоянному месту жительства по адресу: г. Томск ул. Декабристов, д. 154 кв. 79 прошу досрочно снять меня с регистрационного учета по месту пребывания по адресу Чувашская Республика, Шемуршинский район, с. Шемурша,                         ул. Свердлова, д. 2а кв. 53, по которому зарегистрирована с «15» декабря 2020 г.                                     по «15» декабря 2021 г. 

Подпись заявителя ____________________/    Полякова И.М./     «      » ___________2021 г